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有创与无创序贯性机械通气技术

427人已浏览 时间 : 2018-06-09 11:36:53

导语:有创正压机械通气技术在临床应用已有近百年历史。无创正压机械通气技术应用于临床也有10余年。有创与无创序贯性机械通气是一项新的通气技术,文章结合临床实际对这项新技术进行分析。创正压机械通气;无创正压机械通气(NIPPV);序贯性机械通气技术科学技术迅猛发展,促进了机械通气技术的研究工作,新的机械通气技术不断产生。序贯性机械通气就是近几年应用于…

    有创正压机械通气技术在临床应用已有近百年历史。无创正压机械通气技术应用于临床也有10余年。有创与无创序贯性机械通气是一项新的通气技术,文章结合临床实际对这项新技术进行分析。
    创正压机械通气;无创正压机械通气(NIPPV);序贯性机械通气技术科学技术迅猛发展,促进了机械通气技术的研究工作,新的机械通气技术不断产生。序贯性机械通气就是近几年应用于临床的一项新技术,国内外呼吸专家对这项技术进行了多方面研究。
    1 用于无创正压通气的呼吸机的种类行序贯性机械通气,要有专用的无创通气呼吸机。近几年,我国医疗设备市场上无创通气呼吸机的数量迅速增加,非典爆发期间,许多SARS定点医院使用了无创呼吸机,并总结出一套非常实用的经验。按产品结构和技术性能分,市场上的无创通气呼吸机可分为三类。
    1.1 最高压力为40cmH2O这是目前市场上最高档的无创通气呼吸机,氧气浓度可调,液晶显示屏幕可显示病人数据、波形和报警数据。在不改变病人原有呼吸形式的基础上,最大限度降低病人的呼吸功耗,降低气道压力。由于在无创通气领域可满足多种复杂病情的病人通气需求,该类呼吸机最适合ICU应用,其次可考虑急诊科、呼吸科、麻醉复苏室等。
    1.2 最高压力30cmH20-33cmH20这类呼吸机的品种和医院占有量比较大,一般具有多种常用通气模式如S、T、S/T、CPAP,有的带有液晶监测屏幕,可以观察病人的呼出潮气量VT、漏气量Leak等。有些甚至有较强的网络功能,方便日后的功能拓展。由于该类呼吸机体积小巧,相对功能齐全,操作较为方便,最适合呼吸科使用。其它亚重症病房也是理想之选,如神经科等。有的呼吸机上配备平均容量保证压力支持功能(AVAPS),呼吸机能自动调节治疗压力,以保证病人获得足够的潮气量。这在一些习惯于容量型通气、无创通气刚刚起步或要求操作简单的科室比较适用,如急诊科、干部病房等。
    1.3 最高压力20cmH20-25cmH20该水平压力的无创通气呼吸机可能有时无法覆盖一些通气需求高的病人,比较适合一些普通病房内相对病情稳定的病人,如干部病房、呼吸科康复中心。如医院有睡眠监测室,此类呼吸机还可以连接睡眠监测系统作为压力滴定的组成。
    2 无创与有创通气的比较
    2.1 关于有创人工气道无创通气与有创通气的根本区别在于呼吸机与患者的连接方式不同,即是否建立有创人工气道。无创通气时呼吸机通过口/鼻面罩与患者相连,无需建立有创人工气道,而有创通气时则需建立有创气道(气管插管或气管切开)。
    2.2 关于通气模式有创通气中应用的所有通气模式均可用于无创通气。持续气道正压(CPAP)、双水平气道正压(VPAP)、压力控制通气(PCV)、比例辅助通气(PAV)等较为常用。其中,VPAP是无创通气最常用的模式。VPAP的工作方式相当于有创通气中的PSV+PEEP,呼吸机通过感知管路内的压力或流量变化来进行触发,其参数调节简单,仅需设定高压(PS)和低压(PEEP)。通常,无创呼吸机在VPAP模式下提供PCV作为背景通气,当患者自主呼吸间隔超过设定值时,PCV即以预设的频率提供通气支持。
    2.3 关于吸呼管路有创呼吸机的吸气、呼气各有一条管路。与有创呼吸机不同,无创呼吸机多采用单管路通气,即只有吸气管路,呼气则通过与面罩相连的呼气装置来完成。用于无创通气的呼吸机是专用的无创呼吸机。
    2.4 关于供气方式有创呼吸机由压缩机供气,呼吸机对气流的强度和送气形式进行调节。无创呼吸机采用涡轮供气方式,其特点是可产生比有创呼吸机大得多的持续气流(>1OOL/min),用以补偿漏气,维持预设压力水平。用有创呼吸机进行无创通气时,有创呼吸机并不优于无创呼吸机,反之,无创呼吸机也不适用于有创通气。
    3 有创-无创序贯通气技术急性呼吸衰竭患者行有创通气后,当呼吸衰竭得到一定程度的缓解但尚未达到传统的拔管-撤机标准之前即撤离有创通气,代之以无创通气(NIPPV),从而减少患者行有创通气的时间,称之为有创-无创序贯通气。有创通气与无创通气的正压通气原理是相同的,机械通气的治疗作用可以分为两个方面,有创人工气道的治疗作用包括引流气道分泌物,防止误吸,帮助迅速控制支气管-肺部感染;呼吸机的正压通气作用就是保证机体的有效通气,使呼吸肌得到休息。人工有创气道是进行有创通气所必需的,但如果有创通气的时间过长,易于发生下呼吸道感染和呼吸机相关肺炎(VentilatorAssociatedPneumonia,VAP),使治疗过程反复,撤机过程亦反复和延迟,甚至造成呼吸机依赖状态。无创通气技术成功地引入急性呼吸衰竭治疗后,使建立有创人工气道和行正压通气不再必然联系在一起,即无须一定遵循插管-上机、撤机-拔管的顺序,使有创-无创序贯通气在技术上成为可能。对有创-无创序贯通气的研究,国外多以呼吸力学试验为依据,对呼吸力学状况有所改善但T管撤机试验失败的患者行序贯通气,39名患者分为两组,一组继续使用PSV(压力支持)按常规方式进行撤机,另一组拔管以后以无创面罩行正压通气(NIPPV)辅助呼吸,结果显示,后者较前者能提前5天撤机。迄今为止,有创-无创序贯通气的随机对照试验的研究对象大部分都是COPD急性加重插管上机患者。北京呼吸疾病研究所近期研究得出的结论基本相同:对COPD急性加重患者,与接受单纯有创通气相比,有创-无创序贯通气可明显缩短有创通气时间,降低呼吸机相关肺炎(VAP)发生率,缩短住ICU时间,并有可能降低患者病死率。
    4 序贯通气技术临床应用序贯通气能否成功的关键是把握有创通气转为无创通气的切换点,也就是正确掌握无创通气切入的时间点(切入点)。临床研究显示,80%-90%的COPD急性加重是由支气管-肺部感染引起,北京呼吸疾病研究所的研究人员认为对这样的患者以肺部感染控制窗(Pulmonary lnfection ControlWindow,PIC窗)作为有创通气和无创通气之间的切换点,能比较准确地判断早期拔管时机,显著改善治疗效果。研究表明,COPD急性加重患者建立有创人工气道有效引流痰液并合理应用抗生素后,在有创通气6-7天时支气管-肺部感染多可得到控制,临床上表现为痰液量减少、粘度变小、痰色转白、体温下降、白细胞计数减少、胸片上支气管-肺部感染影消退,这一肺部感染得到控制的阶段称为PIC窗。出现PIC窗后若不及时拔管,则很有可能随插管时间延长并发VAP。出现PIC窗时患者痰液引流问题已不突出,而呼吸肌疲劳仍较明显,需要较高水平的通气支持,此时撤离有创通气,继之以无创通气,既能进一步缓解呼吸肌疲劳,改善通气功能,又可有效地减少VAP,改善病人预后。
    5 需注意的问题行NIPPV操作时,需注意以下几个问题。  
    5.1 患者意识清醒,能够合作。
    5.2 血液动力学稳定。
    5.3 不需要插管保护(无误吸、严重消化道出血、  气道分泌物过多且排痰不利等情况)。
    5.4 无影响使用鼻/面罩的面部创伤。
    5.5 能够耐受鼻/面罩。

    5.6 确定给氧量。对于不带空氧混合器的无创呼吸机以保持SP02≥90%为目标确定给氧量。

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