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提高无创通气治疗急性呼吸衰竭的成功率

388人已浏览 时间 : 2018-06-13 11:26:06

导语:一、无创正压通气成功率低的原因在临床实际应用中,虽然无创正压通气(NPPV)有一定的成功率,但还不甚令人满意,其原因主要包括两点,首先是对应用指征的把握不准确,对NPPV的禁忌证认识不足,或是患者病情过重/干预时机过晚;其次是操作技术不规范。无创通气的应用指征是相对于有创通气而言。有创通气的禁忌证或相对禁忌证很少,临床上,一旦患者出现严重的低氧或二氧化…

    一、无创正压通气成功率低的原因
    在临床实际应用中,虽然无创正压通气(NPPV)有一定的成功率,但还不甚令人满意,其原因主要包括两点,首先是对应用指征的把握不准确,对NPPV的禁忌证认识不足,或是患者病情过重/干预时机过晚;其次是操作技术不规范。
    无创通气的应用指征是相对于有创通气而言。有创通气的禁忌证或相对禁忌证很少,临床上,一旦患者出现严重的低氧或二氧化碳潴留,通常都会插管进行有创通气。但是,临床上对于患者是否该用无创通气的考虑思路却与有创通气完全相反。首先要考虑患者是否有无创通气的禁忌证,这包括:[1]心跳或呼吸停止;[2]自主呼吸微弱、昏迷;[3]误吸危险性高及气道保护能力差;[4]气道分泌物多且排除障碍;[5]严重器官功能障碍;[6]面颈部和口咽腔创伤、烧伤、畸形或近期手术;[7]上呼吸道梗阻。若患者存在以上某一情况,则不能使用无创通气,不能按传统观念,坚持给患者试用无创通气。

    二、无创正压通气的应用指征
    2007年,中华急诊医学杂志发表了中华医学会重症医学分会对慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)患者的机械通气指南,主要包括以下内容:[1]对于出现轻中度呼吸性酸中毒(7.25<pH<7.35)及明显呼吸困难(辅助呼吸肌参与、呼吸频率>25次/分)的患者,推荐应用NPPV [A级];[2]对于病情较轻(动脉血pH>7.35,PaCO245mmHg)宜早期应用NPPV [C级];[3]对于出现严重呼吸性酸中毒(pH<7.25)的患者,在严密观察的前提下可短时间(1~2 h)试用NPPV [C级];[4]对于伴有严重意识障碍的AECOPD患者不宜行NPPV [D级]。
    1、NPPV治疗Ⅱ型呼吸衰竭
    总结2004年1月~2005年8月入住北京朝阳医院RICU的AECOPD患者,入选标准为入RICU后即行NPPV者,每天累积超过4小时,并且连续应用≥1天。NPPV成功指应用NPPV后好转出院。达到下述指标中任何一条即为NPPV失败[1]改为有创通气;[2]放弃治疗;[3]ICU内死亡或转出ICU后5天内死亡。统计结果显示,41例AECOPD患者中,NPPV成功33例,失败8例,其中6例改为有创通气,全部存活,2例放弃治疗,死亡1例,住院病死率为1/41。同期比较无创通气和有创通气,IPPV有46例,患者病情与NPPV组患者有很大差别。NPPV组患者病情相对较轻,治疗前pH值7.32,PaCO2约76mmHg,而IPPV组治疗前pH值7.19,PaCO2约99mmHg。无创通气成功患者的pH值在治疗后逐渐升高,PaCO2逐渐降低,而失败者的pH值却下降,PaCO2无明显变化。分析8例NPPV失败的原因如下:痰液多而粘稠(3例)、气道痉挛(2例)、伴有神志障碍(肺脑1例,癫痫1例)、放弃治疗而死亡(1例)。由此可知把握NPPV的指征至关重要。
    2、NPPV治疗Ⅰ型呼吸衰竭
    统计北京朝阳医院RICU的38例患者,其中ARDS 19例,肺炎7例,左心衰2例,弥漫性增生性狼疮性肾炎(DPLD)4例,其他6例。患者治疗前pH约7.4,PaO2 58±16mmHg,PCO2 34±11mmHg。NPPV治疗后,死亡8例,插管7例(死亡5例)。死亡的8例患者中,ARDS 3例(肝硬化及肺动脉血栓栓塞1例,膀胱癌及高血压1例,淋巴瘤并感染性休克1例),右侧肺炎并急性肾衰1例,胆囊癌肝转移1例,肺炎合并脑动脉硬化1例,特发性肺纤维化(IPF)2例。因此,掌握好NPPV,治疗Ⅰ型呼吸衰竭,包括ARDS、肺炎和心衰性肺气肿等,疗效还是不错的。
    3、NPPV治疗ARDS
    2007年,Masslmo Antonelll等发表了他们所做的一项前瞻性多中心队列研究结果。他们对2002年3月~2004年4月3个ICU的479例ARDS患者进行了调查。其中332例患者直接做了插管,147例患者接受了无创通气。结果54%的NPPV患者可以避免插管,NPPV患者呼吸机相关肺炎(VAP)的发生率和死亡率都显著低于直接插管患者。但是作者强调,对于病情比较重的,比如无创通气1小时后,SAPSⅡ>34、PaO2/FIO2<175的患者,NPPV治疗会失败,需要进行气管内插管。从研究结果可以看出,NPPV治疗1小时后,成功组的氧合指数有了显著改善,而失败组却明显降低。在1小时的时点,NPPV成功组和失败组的氧合指数已有差别,这就提示,对ARDS患者,用无创通气1小时,若患者反应不佳,就应该考虑改为有创通气。此外,作者针对这项研究还发表了评论,总体说明该研究属于观察性研究,只能解释为假设性结果,不能提供最确切的治疗有效证据,还需要做RCT试验。
    4、NPPV治疗免疫抑制患者的急性呼吸衰竭
    对于免疫抑制患者,如器官移植、造血干细胞移植或血液肿瘤患者等,从前出现呼吸衰竭行插管通气治疗后,生存率很低,统计资料显示最高不超过50%,最低不到10%。但是现在用了无创通气后,治疗效果有了明显改善。我科近两年收治了11例肾移植术后因肺部感染导致急性呼吸衰竭的患者,这些患者用无创通气(其中3例在插管通气治疗早期拔管后也继续实施了NPPV),最后都存活下来并好转出院。
    5、NPPV治疗心源性肺水肿
    2004年2月17日,北京朝阳医院呼吸科ICU收入一名有糖尿病和脂肪肝病史10年、并发急性心源性肺水肿的47岁男性患者,入院时PO2 51mmHg,心脏彩超显示左心扩大、左室收缩功能减低(EF分别为50%、35%),胸部CT显示有间质性肺水肿和肺泡水肿。立即予以NPPV,治疗3天的吸氧浓度分别为0.7、0.5和0.4,2月20日停止应用NPPV,21日转出ICU,24日即好转出院。对此,国外也有一项多中心随机试验研究,用无创通气干预心源性肺水肿。按是否伴有明显的二氧化碳潴留,将患者分为两组,PCO2>45mmHg组和PCO2<45mmHg组,各自分别再分为NPPV组和常规治疗组。研究结果发现PCO2>45mmHg组中,NPPV治疗后气管插管率显著下降,死亡率也有降低趋势(3%:16%),而PCO2<45mmHg组中,这两者差异都不甚明显。因此,对于无创通气治疗心源性肺水肿,我们认为当患者有明显的二氧化碳潴留时,疗效较好。
    2007年,国外发表了一篇讨论NPPV是否可用于所有急性呼吸衰竭的文章,支持方认为NPPV可用于COPD急性加重、急性心源性肺水肿、肺叶切除后的呼吸衰竭、器官移植术后呼吸衰竭、免疫抑制患者呼吸衰竭和急性哮喘等,而反对方意见相对较少。近年来,随着NPPV应用经验的不断积累和应用水平的不断提高,其应用范围越来越广,应用指征越来越多。
     三、无创正压通气的操作技术
    与有创通气不同,无创通气的操作技术不易规范,涉及到以下多方面问题:[1]患者的教育;[2]NPPV呼吸机及各配件的功能与连接;[3]患者的选择和依从性的判断;[4]呼吸机与患者的连接;[5]通气模式的选择与参数的调节;[6]给氧方法和氧浓度的调控;[7]温湿化问题;[8]床边护理和监护;[9]并发症的防止;[10]无创通气的停用和撤离。
    1、患者教育
    无创通气需要患者主动配合,因此给患者实施无创通气前,必须对患者进行相关教育,教育内容应包括:[1]NPPV的意义;[2]可能不适的感觉;[3]强调不能因NPPV而影响排痰、进食水;[4]拆除与连接方法。
    2、NPPV的呼吸机种类选择
    呼吸机有很多种类可供选择,一些通气水平、监测功能和氧浓度调控相对较低的呼吸机可用于普通病房病情较轻的呼吸衰竭;对于重症呼吸衰竭,可用IPPV呼吸机行NPPV治疗,不过最好使用性能较好的专用无创呼吸机,虽然这种呼吸机的监护功能不如大呼吸机,但其漏气功能较好,而无创通气的关键就是“漏气”通气。
    3、呼吸机过滤装置
    呼吸机出气口的过滤装置要注意定期清洁和更换,否则会影响呼吸机的通气功能,尤其在长时间反复使用时,呼吸机出气口的气体压力明显降低。此外,呼吸机后面的空气过滤装置也要定期清洁和更换。
    4、NPPV的面罩选择
    NPPV可使用的面罩种类很多,原则上应尽量选择适合患者使用的面罩。国内朱蕾等将选择和使用面罩的时期分为早期、中期、晚期和推广期,统计结果发现随着选择面罩经验的不断积累和所使用面罩的不断完善,无创通气的成功率从早期46%提高到了推广期的89%。这也说明选择合适的面罩也能提高患者NPPV的成功率。
    5、NPPV通气模式选择
    通气模式类型可分为控制通气即压力控制通气(PCV)和自主呼吸模式,后者包括双水平式呼吸道正压通气(BiPAP S/T)和持续气道正压通气(CPAP)。选择通气模式时,主要根据患者的病情和病种,病情较重者选择PCV,病情不稳定者或夜间低通气者选用BiPAP S/T,Ⅰ型呼吸衰竭和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)患者选用CPAP。
    6、气道温湿化
    施行NPPV时,要特别注意气道的温湿化。早期的无创通气患者上呼吸道还保留有温湿化功能,因此对于雾化和湿化功能不需要太多强化,但此后就要特别加强气道温湿化,以前通常要求气道开口处的气体温度为27℃~32℃,现在要求为37℃。目前,湿化罐对NPPV的气道湿化发挥了很大作用。可选择的型号有MR410、MR730和MR850,其中,MR850效果相对较好,但价格也较贵。通常,若患者通气需求为10L/分,湿化罐设置在5档和9档,气体温度分别约为30℃和35℃,基本可满足NPPV气道湿化要求。但是,若患者呼吸频率很快,对通气量要求很高,常规湿化就无法满足NPPV的湿化要求。若患者通气需求为30L/分,即使湿化罐设置在9档,气体温度也只能达到30℃左右,无法完全满足气道温湿化的要求,患者会出现上呼吸道干燥,甚至龟裂。所以,一定要特别重视无创通气下气道的温湿化,尤其是对于痰多、通气量要求较床边护理和监护高的患者。
    7、床边护理和监护
    临床上,要特别注意NPPV的床边护理和监护。实际上,NPPV的床边护理和监护工作量比IPPV更大,患者需要长时间看护,尤其在刚上机的8小时内,医护人员要保持患者清醒,鼓励患者咳嗽、咳痰、进食、进水,这样才有利于NPPV成功。
法国一家教学医院统计了1994年~2001年该院ICU收治的479例COPD和心源性肺水肿患者实施无创通气的情况,统计结果发现随着无创通气使用范围越来越广,普及率越来越高,院内肺炎的发生率逐渐降低,ICU的死亡率也逐年降低。究其原因,院方认为这是“学习效应”。因此,只要医护人员愿意试用无创呼吸机,并在使用过程中,不断学习和总结,NPPV的应用范围会越来越广,随着使用水平的提高和经验的积累,NPPV的实施效果会越来越好。
    综上所述,对于NPPV,一定要当用则用,物尽其用。要把握好指征,提高无创通气技术,才能不断提高NPPV治疗呼吸衰竭的成功率。

 

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