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COPD晚期反复发生严重呼衰时,机械通气治疗

378人已浏览 时间 : 2018-06-15 10:13:00

导语:慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者由于疾病的持续进展,到疾病晚期,肺功能已有严重的不可逆性损害。重度阻塞性肺气肿,肺纤维化和(或)肺动脉高压均已使中层得的心肺功能达危险边缘,长期处于慢性呼吸衰竭状态。这些患者一旦遇呼吸道感染、心功能不全、消化道出血或各种诱因,即可发生缺氧、严重CO2潴留和呼吸性酸中毒,需要机械通气才能挽救其生命。回顾性分析我科反复机械通气3次以上者…

慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者由于疾病的持续进展,到疾病晚期,肺功能已有严重的不可逆性损害。重度阻塞性肺气肿,肺纤维化和(或)肺动脉高压均已使中层得的心肺功能达危险边缘,长期处于慢性呼吸衰竭状态。这些患者一旦遇呼吸道感染、心功能不全、消化道出血或各种诱因,即可发生缺氧、严重CO2 潴留和呼吸性酸中毒,需要机械通气才能挽救其生命。
    回顾性分析我科反复机械通气3次以上者15例,共机械通气77例次。将这些患者的人工气道建立方法、机械通气的临床意义及策略、有创与无创通气的选择、长期通气的利弊进行探讨。

    一、对象与方法

    1、均为1980年12月~1998年5月的住院患者,全部男性,年龄61~89岁。机械通气次数:3次者9例,4次者1,5次者2例,8次者2例,20次者1例。共机械通气77例次。

    2、全部患者的机械通气均经气管插管或气管切开进行。共气管插管80次(机械通气中脱管重插换管、脱机拔管失败、重插各1例,所有气管切开前均先插管)。其中经鼻插管74次,经口插管6次;气管切开15次,1其中2例3次气管切开(系1985年前病例),9例先经多次插管通气,气管切开,另4例仅反复气管插管通气,没有切开。

    3、全部患者均有慢性气管炎病史15~30多年,临床诊断有严重阻塞性肺气肿、肺心病、平时基础动脉血气显示有慢性II型呼衰者占94%例次,慢性I型呼衰者占4%例次,仅3%例次正常。每次机械通气之前血气则100%为II型严重呼吸衰竭。

    4、导致机械通气的诱因:呼吸道感染68例次,其中33例次有明确肺部炎症。其他诱因有:上消化道出血3例次,急性肺水肿2例次,低血糖昏迷2例次,肾衰1例次,无明显诱因1例次。

    5、气管插管机械通气指征:(1)患者出现严重的意识障碍或呼吸不规则,呼吸暂停;(2)痰液潴留不能咳出,随时有窒息危险或已发生窒息;(3)动脉血气pH<7.20,或动脉血氧分压(PaO2 )<5.3kPa(40mmHg)氧疗后没有改善;单纯二氧化碳分压(PaCO2)>10.7kPa(80mmHg)不作为通气指征,只有出现意识障碍或伴严重呼酸才考虑机械通气。每次气管插管机械通气均经副主任医生以上人员会诊决定。
6、15例患者除COPD基础疾病外,全部病例均有2种或2种以上基础疾病。伴发症有:冠心病10例,陈旧性心肌梗死1例,高血压病3例,心力衰竭3例,脑血管病2例,肾功不全2例,糖尿病2例,上消化道出血2例,肺癌1例,肺大泡4例。

    二、结果

    (一)机械通气疗效

77例次中66例次脱机拔管成功(>48小时),占86%,其中经气管插管进行的机械通气62例次,通气时间1~38天,平均3天;经气管切开进行的机械通气4例次,通气时间12~90天,平均37天。另11例次经多次通气后气管切开进行通报导,通气时间67~2038天,平均649天。

    (二)生存时间

15例患者从首次进行通气至死亡或统计截止之日(1998年5月30)时间为196~4420天,平均1093天。从首次机械通气之后的中位生存期为:1673天;生存率:1年生存率73%,2年生存率64%,3年生率33%,5年生存率25%。

    (三)机械通气的间歇时间

第1次至第2次,第2次至第3次,第3次至第4次机械通气的间歇时间,经统计学处理差异无显著性;每次机械通气的持续时间,除最后气管切开那一次以外,差异也均无显著性。但每次通气时间的长短与导致通气的诱因及通气后并发症密切相关。从每一位患者的发展趋势分析,随着疾病的进展和肺功能损害的加重,机械通气的间歇时间似逐渐缩短,每次通气持续时间有处长趋势,即撤机困难程度逐渐增加,最后不得不气管切开。但每人的进展速度有显著差异。

    (四)对通气机的依赖性

气管切开后,患者对通气机的依赖程度也因人而异,有的每天仅需通气数小时,有的需10多小时或更长,有的经过一段时间的基础病因和诱因治疗,加强脱机锻炼,仍可完全脱机一段时间,有的甚至可以带管出院。尽管气管切开也应尽量减少每天用机时间,其余时间用导管经气管切口给氧。我们较多采用夜间通气,而白天让患者适当活动和导管给氧,因为心肺疾患大多在夜间恶化。至于夜间通气能否通过调整呼吸中枢功能改善白天的血气,我们没有系统观察研究。但总的发展趋势是对通气机的依赖程度逐渐增加,直至完全依赖。只是每位患者的进展速度仍有明显差异,这与患者基础肺功能情况,、营养状态、是否反复发生感染及临床医生处理方法密切相关。

    (五)预后分析

本组15例病人中,尚有3例存活(其中2例带气管切开套管,仍在间歇应用机械通气),1例出院后失访。其余11例均已死亡,死亡原因:多脏器衰竭5例,张力性气胸、第4次复发严重呼衰后家属拒绝插管通气、胃癌广泛全身转移、突发急性左心衰、严重心律失常、颅内病变致癫痫大发作各1例。可见反复多次或长期通气后,患者的死亡原因已不再单纯是呼吸衰竭,而是多脏器衰竭或其他重要脏器(如心脏、脑、肾)功能的严重紊乱。

    三、讨论

    (一)机械通气的意义

    经气管插管或气管切开进行机械通气是抢救COPD急性加重期严重呼吸衰竭的有效措施,即使是疾病最晚期也是这样。本组患者的脱机拔管成功率达86%,多次机械通气患者,首次通气后的平均存活时间>1093天,中位生存期1673天,1、2、3和5年生存率分别为73%、64%、33%和25%。显著延长了这些患者的存活时间。国外文献报道:COPD急性加重需机械通气患者的预后很差。Weiss和Hudson等最近对11篇文献的复习发现住院平均死率43%[1]。病死率随年龄的增加而降低。不到一半的患者能存活到1年[2]。与这些文献比较,本组病例的年龄大,但抢救成功率高,生存期也显著高于国外报道的病例。因此我们认为对晚期COPD患者实施反复多次的机械通气对延长患者的生存期是有意义的。

    (二)机构通气的策略

    对COPD伴发急性严重呼吸衰竭患者的机械通气应严格掌握适应证。但在内科治疗(包括应用呼吸兴奋剂,合理氧疗等)效果不佳、病情继续恶化、符合适应证者应果断采取气管机械通气措施。不一定等到完全昏迷才气管插管,应看发展趋势。有些老年人在持续PaO2<4.67kPa(35mmHg)时仍可神志完全清楚,但等待观察中可突然发生心脏意外。有准备的择期插管通气比紧急插管通气并发症少,成功率高。建立人工气道我们多采用经鼻插管,容易固定和护理,患者较舒适。只要加强护理和湿化,导管可保留1个月或更长,也较少发生并发症。本组74例次经鼻插管中仅有1例次发生中耳炎,经治疗恢复。没有国外报道的鼻窦炎,气管插管后狭窄等并发症发生。经纤维支气管镜(纤支镜)引导可提高经鼻插管的成功率。经口插管不易固定,清醒患者耐受性差,但快速简便,可放入管径较粗导管,我们多用于紧急抢救时。气管切开应尽量避免,因并发症较多,封口不易,切开次数受限(一般限2~3次)。但随着病情进展,肺功能损害加重,患者逐渐产生对通气机高度依赖(即多次撤机拔管尝试失败,或呼衰频繁发生)时,可考虑气管切开。一般说来,COPD伴急性呼吸衰竭多为II型呼衰,患者对机械通气耐受性好,通气条件要求不高。需用镇静剂较少,罕有需用肌松剂者。每次机械通气时间应尽可能缩短,以免增加通气并发症发生率和撤机困难。但过早拔管也易导致失败,重新插管增加患者的痛苦、危险和感染发生率。撤机拔管的具体时间应根据患者临床情况,与呼衰加重的诱因和用机后并发症发生情况相关,本组中患者诱因为支气管痉挛、急性肺水肿、低血糖昏迷等容易去除者均可短期内(1~3天)拔管。在最常见的呼吸道感染诱因中,胸片显示有明确浸润阴影者比无阴影者所需通气时间要长。机械通气后发生通气机相关肺炎(VAP)、上消化道大出血、严重心血管并发症者应延长撤机时间。

    有创与无创性通气的结合

    近年来不少专家推荐COPD急性加重患者首选经面(鼻)罩行无创性正压通气(NIPPV)以减少50%有创通气的并发症,减少费用住院时间。有文献报道,高达40~50%本需气管插管机械通气患者应用NIPPV后可避免插管而取得成功。即使有意识障碍,甚至昏迷的患者也可试用,不少患者在应用NIPPV后0.5~1小时内即意识改善。本组中约有60%例在有创性通气前后试用过经通气机面罩辅助呼吸,其中有1例数年内在有创通气的间歇期每天均用BiPAP辅助通气。我们体会,NIPPV可以减少有创通气的次数或时间,但NIPPV的有效性与操作者的经验和床旁调整密切相关。NIPPV期间,操作者应密切观察应用后的疗效和可能发生的副作用,防止误吸,保障患者安全。如果应用NIPPV后患者的血流动力学不稳定,呼吸困难没有缓解或加重,意识状况恶化,分泌物不能有效清除,或不能耐受面罩等,应及时改用气管插管和常规正压通气。

    长期通气的利弊

    随着患者肺功能的损害加重,对通气机依赖程度增加,除非技术进步进行肺移植,长期通气似乎难以避免。长期通气虽可延长患者生命,但生活质量不高,护理任务加重,费用昂贵。通气机相关肺炎(VAP)等并发症很难避免。我们曾见几例持续正压通气3~5年以上者,其胸片均显示有肺容量高度增加征象,存活时间均未过5~6年。检索国内外文献,未见有持续正压通气数年以上报道,是否此为COPD晚期患者的最大治疗限度,尚有等确定。是否有必要进行长期机械通气,这是一个牵涉到医学理论、医疗设备和技术、经济条件、患者及其家属意愿等等诸多方面的复杂问题。我们虽不提倡,但如慢性肾衰血液透析一样,仍是一件需要认真做好的医疗护理工作。

参考文献

1、Leatherman JW. Mechanical ventilation in obstructive lung disease.
Clin Chest Med, 1996,17:577-590.

2、Seneff MG, Wangner DP, Wagner RP, et al. Hospital and l-year survival
of patients admitted to intensive care units with acute exacerbations of

chronic obstructive pulmonary disease. JAMA, 1995,274: 1852-1857

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