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阻塞性睡眠呼吸暂停综合征[二]

389人已浏览 时间 : 2018-06-22 10:46:51

导语:诊断方法  诊断前需确认睡眠中气道阻塞的存在及阻塞发生的部位以及严重程度,并且对全身重要生命器官作出评估。详细的询问病史  包括疾病发生的时间,尤其打鼾、日间极度嗜睡和其他症状是否存在,持续时间,既往诊治情况,全身系统性病史等。临床检查除一般常规的全身检查外,应着重对上呼吸道和上消化道作全面检查,最…

    诊断方法

  诊断前需确认睡眠中气道阻塞的存在及阻塞发生的部位以及严重程度,并且对全身重要生命器官作出评估。
详细的询问病史

  包括疾病发生的时间,尤其打鼾、日间极度嗜睡和其他症状是否存在,持续时间,既往诊治情况,全身系统性病史等。
临床检查

    除一般常规的全身检查外,应着重对上呼吸道和上消化道作全面检查,最好立位和卧位分别检查,以了解上呼吸道阻塞情况,其次是颅颌面发育是否异常的检查。如下颌形态和位置,咬合情况以及口咽部、鼻咽部的情况等。特别要注意排除鼻咽、口咽部、舌根部是否有肿块存在。
 
    X线头影测量
    为了间接了解气道,以及检查气道阻塞部位,并且对OSAHS作出初步诊断,X线头影测量很重要。用于测量气道和相关的数值包括:  
    ①∠SNA,表示上颌骨对颅底的相对位置。  
    ②∠SNB,表示下颌骨对颅底的相对位置。  
    ③∠ANB,代表上下颌骨相对位置关系。  
    ④PNS-P,后鼻嵴点(PNS)到软腭末端腭垂(P)的长度,代表软腭长度。  
    ⑤PAS,为舌根至咽后壁间的距离,代表后气道间隙,又称生命间隙。  
    ⑥MP-H,下颌平面至舌骨最前最上点(H)的距离,代表舌骨的位置。  
    ⑦SPD,代表软腭外形最宽距离,表示软腭的厚度。  
    根据卢晓峰和邱蔚六等的研究报道,RDI与PAS成显著负相关关系。当PAS≥9.12mm时,RDI的值95%可能小于5;而PAS≤4.61mm时,则相反,RDI的值95%可能大于5。伊彪和张震康等的研究报道,OSAHS患者的SNA角基本正常,表明上颌位置正常;SNB角明显减小,表示下颌明显后缩;ANB角明显增大,表明下颌骨相对上颌骨明显处在后缩位置;PAS明显减小,下咽部气道狭窄;MP-H增大,表明舌骨低于低位;PNS-P大部分正常。

    多导睡眠图仪监测
    多导睡眠图仪(PSG)监测是诊断OSAHS最权威的方法,它不仅可判断其严重程度,还可全面定量评估患者的睡眠结构,睡眠中呼吸紊乱、低血氧情况,以及心电、血压的变化。特别是籍助食道压检测,还可与中枢性和混合性睡眠呼吸暂停相鉴别。单纯依靠少数指标或者患者描述的症状来诊断OSAHS是不全面的。每一位患者在治疗前、术前和术后,以及治疗后都至少应进行1次PSG检查。PSG检查应在睡眠呼吸实验室中进行至少7h的数据监测。
    PSG应得出以下指标:  
    ①睡眠总时间,睡眠分期、惊醒、肌痉挛和脑电情况;  
    ②阻塞性、中枢性、混合性睡眠呼吸暂停的次数和低通气发生的次数;  
    ③血氧饱和度降至89%~80%、79%~70%、69%以下段的次数和其最低点;  
    ④RDI值。 
 
    鼻咽纤维镜检查
    上述X线头影测量是在静态下对气道情况作出诊断,而鼻咽纤维镜则偏重于动态诊断。应在局麻下,在立位和卧位分别检查患者鼻咽、口咽及下咽和喉的情况,包括软组织情况,气道阻塞部位和程度,临床气道及周围有无肿物和肿块;并通过嘱患者做某些动作以观察气道组织的变化,如有无气道组织内陷等。  
    OSAHS的诊断,应在全面而详细的病史,多学科的全身针对性体检,颅颌面局部的检查,X线头影测量,PSG,鼻咽纤维镜的研究基础上,进行综合分析,以做出正确的诊断。国际上多数学者认可的OSAHS诊断标准为:睡眠时口鼻气流停止≥10s,但胸腹肌电均存在活动;RDI>5。  
    即使如此,也还应和一些疾病相鉴别,如原发性或良性打鼾、慢性低通气综合征、上气道阻力综合征(theupperairwayresistancesyndrome)、肥胖低通气综合征(obesityhypoventilationsyndrome)、慢性阻塞性肺疾病等。但也有人认为上述疾病是OSAHS发展的不同阶段。此外,应鉴别的是甲状腺功能减低、发作性睡眠病(narcolepsy)、肌无力症、肢端肥大症、癫痫、胃液食管反流以及肾功能衰竭等。

    治疗方法

  OSAHS的治疗除戒烟酒,肥胖者减肥和控制饮食外,分为非手术治疗和手术治疗2类。
非手术治疗

    1.经鼻持续气道正压呼吸(nasalcontinuouspositiveairwaypressure,nCPAP)。此法是目前治疗OSAHS最有效的非手术治疗方法,CPAP犹如一个上气道的空气扩张器,可以防止吸气时软组织的被动塌陷,并刺激颏舌肌的机械感受器,使气道张力增加。可单独作为一种疗法,也可和外科手术配合使用,但一般患者难以长期坚持。在国外,特别是美国,大部分患者通过CPAP治疗,都可以达到满意的治疗效果,而在国内,绝大部分医院,由于认知问题,绝大部分病人的治疗方法还是手术。
    2.各种矫治器。睡眠时戴用专用矫治器可以抬高软腭,牵引舌主动或被动向前,以及下颌前移,达到扩大口咽及下咽部,改善呼吸的目的,是治疗鼾症的主要手段或OSAHS非外科治疗的重要辅助手段之一,但对重症患者无效。
    3.吸氧以及各种药物治疗。如神经呼吸刺激剂安宫黄体酮等,也是辅助的治疗方法之一。
 

    手术治疗

    手术是治疗OSAHS的基本方法,手术治疗的目的在于减轻和消除气道阻塞,防止气道软组织塌陷。选择何种手术方法要根据气道阻塞部位、严重程度、是否有病态肥胖及全身情况来决定。常用的手术方法有以下几种:
    1.扁桃体、腺样体切除术。这类手术仅用于青春期前有扁桃体、腺样体增生所致的儿童患者。一般术后短期有效,随着青春发育,舌、软腭肌发育后,仍然可复发。
    2.鼻腔手术。由于鼻中隔弯曲、鼻息肉或鼻甲肥大引起鼻气道阻塞者,可行鼻中隔成形术,鼻息肉或鼻甲切除,以减轻症状。  
    3.舌成形术。由舌体肥大、巨舌症、舌根后移、舌根扁桃体增大者,可行舌成形术。
    4.腭垂、腭、咽成形术(uvulopalatopharyngoplasty,UPPP)。此手术是切除腭垂过长的软腭后缘和松弛的咽侧壁黏膜,将咽侧壁黏膜向前拉紧缝合,以达到缓解软腭和口咽水平气道阻塞的目的,但不能解除下咽部的气道阻塞,因此一定要选好适应证。
    5.气管造口术。气管造口术是一种永久性气管切开术,在20世纪70年代也是惟一的有效治疗方法。但气管造口术存在的一系列问题:终生繁琐护理、感染、语言能力丧失、生活质量下降、工作能力和社会交往困难等,目前已极少采用。
    6.正颌外科。20世纪70年代以来,正颌外科治疗牙颌面畸形的技术日趋成熟,应用正颌外科治疗因颌骨畸形造成的口咽和下咽部气道阻塞的OSAHS已成为有效的方法之一。常用的方法有以下4种:
    (1)下颌前徙术:这类手术可缓解下颌发育不良、下颌后缩引起的OSAHS。由于下颌前移,使颏舌肌、颏舌骨肌也相应前移,牵引舌根前移,从而扩大咽部气道。下颌前徙术一般多采用双侧下颌支矢状劈开术。
    (2)颏前徙术:这类手术适用于无明显颏后缩的OSAHS。手术为保留下颌下缘,在颏部截骨似“抽屉状”连同颏舌肌一起被牵引向前。令截骨块旋转90°固定。
    (3)颏部前徙、舌骨下肌群切断悬吊术:这类手术为除上述颏前徙术外,同时切断所有舌骨下肌群在舌骨体及舌骨大角上的附着,使舌骨也同时向前,向上移位,然后用自体阔筋膜悬吊在下颌骨上。这类手术对扩大口咽及下咽腔有很大好处,同时不改变关系,不需要颌间固定,可以作为单独手术,也可以作为其他手术的辅助性手术。
    (4)双颌前徙、颏前徙和舌骨前徙术:这类手术包括标准的上颌骨LeFortI型截骨术和下颌支矢状劈开截骨术,使上、下颌骨前移,并同期行颏部截骨前徙,舌骨肌群切断和悬吊术。这种手术不仅可充分前移上、下颌骨,改善气道,面形和关系亦获改善。由于手术如此广泛,因此要严格掌握手术适应证,尤其要鉴别中枢性睡眠呼吸暂停综合征,以及混合性睡眠呼吸暂停综合征,因这2类综合征单纯用手术治疗不能治愈。对高龄患者、重度肥胖、有全身脏器功能不良者,手术危险性很大,故应非常谨慎。

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